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四川省职工保险互助会女职工(大病)互助保险计划保险赔付申请书

2018-11-26 管理员 点击：[]
四川省职工保险互助会女职工
(大病)互助保险计划保险赔付申请书

计划书号码
 
会
员
姓名
 
年龄
 
参保时间
 
参保份数
 
患病
时间
 
诊治
医院
 
申
请
人
姓名
 
申请日期
 
与会员关系
 
单位
 
 
住址及电话
 
附:原互助保险计划书复印件及患病诊断证明书共   件
患病结果: 
 
 
 
参保单位意见
                      (签章)
 
申请人
                     (签章)
申请给付保险金人民币:
专家组意见
年 月 日
省总会审意见
年 月 日

 

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